二○○五年八月,卡崔納颶風逐漸增強時,聯邦災難防治署開始準備因應。八月二十七日星期六,該中心提出報告說:「紐奧良市由於很多地區低於海平面,所以要特別當心。如果颶風的風向從某個方向吹來,紐奧良可能發生嚴重的災情。」這報告提交給國土安全部的首長,其中一位是馬修‧波德瑞克(Matthew Broderick)。

波德瑞克是華府國土安全應變中心主任,負責國內潛在重大事件資訊的彙報,像是恐怖活動、偷渡越界與自然災害。這時候聯邦災難防治署發出警告,卡崔納颶風可能襲擊紐奧良。二○○三年,國土安全部就已經將這狀況認定為潛在災害前十五名之一。

波德瑞克當時責任重大。後來在參議院的聽證會上他被問到,誰應該負責將紐奧良的狀況通知國土安全部長麥可‧切特夫(Michael Chertoff)與布希總統,他回答說:「是我的責任。如果他們沒有收到洪水的報告,那就是我的錯。」同時,向切特夫部長提出警訊,必須成立「跨部會事故處理小組」(IIMG),以協調聯邦處理災害的應變措施,也是波德瑞克的責任。

致命的誤判
八月二十九日星期一上午,卡崔納颶風接近美國南岸,首當其衝的是,位於紐奧良南方五十五哩的路易斯安那州布拉斯(Buras)附近。雖然還不是最嚴重的五級颶風,不過也是猛烈的三級暴風,風速高達每小時一百二十五哩。卡崔納颶風在雨勢最大時,在這地區降下六至十二吋的雨量,並且在龐恰特雷恩湖(Lake Pontchartrain )掀起十二呎高的洶湧巨浪,湖邊地區飽受摧殘,遊艇與建築物都被打得稀爛。紐奧良東邊與南邊的聖伯納(St. Bernard)與伯拉格彌尼詩(Plaquemines)郡都被淹沒,輸電塔被風吹倒。通訊網路中斷,道路淹水,橋梁倒塌,火警頻傳。甚至紐奧良著名的體育場超級巨蛋(Superdome),也因為強風暴雨而停電,後來這巨蛋還收容了大約二萬五千名難民。令人擔心的紐奧良災情出現了,但是當天晚上波德瑞克卻回家休息,他認為紐奧良的災害預報被誇大了。

這判斷似乎錯得很離譜,但到底是如何發生的?為什麼波德瑞克延誤這麼久?要了解波德瑞克為什麼按兵不動,必須先知道這事件如何發展,以及什麼因素影響波德瑞克的思考,包括他自己的背景和先前的經驗,如何影響他的大腦處理收到的訊息。

大街上的派對
波德瑞克於二○○三年成立應變中心,有三百名屬下,以及來自四十五個聯邦、州政府與地方政府的代表,一年有四千萬美元的預算。他在海軍陸戰隊的應變中心有三十年的經驗,經歷過越戰時期西貢與金邊的撤退行動,應變中心這項工作對他而言相當稱職。

二十九日星期一上午八點三十分,有關大洪水以及堤防可能損壞的第一份報告,開始送到應變中心,大約是卡崔納接近海岸兩個半小時之後。波德瑞克的經驗告訴他,第一份報告通常是不正確或誇大的。所以星期一其他時間,他都在設法從其他可靠來源,得到確實的資訊。

到了下午五點,應變中心收到至少九份關於堤防潰決的報告,還有八份洪水氾濫的報告。但是也有互相矛盾的資訊:陸軍工兵團(Army Corps of Engineers)的報告一直說,沒有發生堤防潰決;災難防治署與當地機構則宣稱,正在妥善處理決堤。下午六點,波德瑞克必須向切特夫與白宮提出狀況報告。事後回想,波德瑞克提到兩個資訊來源影響他的報告,那就是陸軍工兵團與CNN的報導。

陸軍工兵團一直告訴我們,沒有堤防潰決,但是有一些水流入市區。不過,每次颶風戴德郡(Dade County)與礁島群(the Keys)等地都會淹水。所以只要堤防沒有潰決,我們便覺得還很安全。

我個人真正親眼目睹的唯一資料,是從電視上看到紐奧良波旁街上有人在狂歡,喝著啤酒開派對,他們的說法是因為「我們躲過一劫」。大家在街上慶祝,這種事情以前也發生過。所以我看到的是,星期一晚上紐奧良民眾在開派對,在法國區波旁街上慶祝「逃過一劫」。這是很好的指標,無論我得到的資料為何,一切似乎相當風平浪靜。颶風過後總是有些地區會淹水,佛羅里達州一向如此,停電也是免不了的。但是堤防潰決、洪水氾濫、暴風肆虐的事情,好像不會發生,災情似乎有紓緩的跡象。

下午六點,第七號狀況報告宣稱:「初步報告指出,紐奧良的堤防沒有潰決,不過評估結果還要看第二天情況。」波德瑞克接著就回家了,很高興躲過一劫。

波德瑞克睡覺時,各地的資訊繼續湧進應變中心。最詳盡的資訊有些是來自災難防治署一位公關官員,星期一的下午,他搭乘海岸防衛隊直升機視察紐奧良市區。他的報告說有四分之一哩的堤防潰決,全市超過三分之二的地區淹水。星期一晚上,災難防治署的首長在CNN賴利金(Larry King)的節目中,描述紐奧良的狀況是「大災難」。得到這樣的資訊,波德瑞克應變中心的晚班人員,在星期二早上六點發出的第八號狀況報告中,宣稱有多處堤防潰決,而紐奧良的市中心很多地區積水。

災害尚在評估
波德瑞克星期二早晨回到辦公室,看到第八號報告,簡直不敢相信。八點十三分,他發電子郵件給白宮及國土安全部幾位首長,聲稱第八號報告可能有點誇大其實。他說堤防潰決狀況「還在評估」,「並無重大災情傳出,但可能需要大量的空中救援設備,吊出受困的人員。」

波德瑞克後來解釋說:「星期二是我們的緊急關頭。堤防潰決,或是大水漫過堤防?那裡潰決?範圍有多大?大水淹沒什麼?我的意思是,我們目前所知道的,淹沒的地區可能是沼澤地。」星期二上午稍後,他終於知道他在尋找的真相。紐奧良地區陸軍工兵團指揮官理查‧魏格納(Richard Wagenaar)上校,星期一時曾經想要去視察堤防的狀況,但是市區已經無法行車。星期二上午,他找來一架直升機,帶他第一次視察堤防系統。上校在工業運河堤防發現有四處潰決,第十七街運河也有一處嚴重潰決。

波德瑞克向切特夫部長提出警訊,堤防確實有潰決,建議成立跨部會事故處理小組。二小時後,白宮也收到堤防潰決的確實資訊。卡崔納颶風接近路易斯安那州陸地三十小時之後,跨部會事故處理小組展開行動,國土安全部決定宣布,卡崔納颶風是重大(larger-than-average)災害。

星期一晚上,波德瑞克判斷紐奧良躲過一劫,所以就回家。第二天早上,他看到第八號報告時還不相信。他在星期一與星期二上午所做的決定,使得聯邦政府延誤二十四小時反應,造成紐奧良居民嚴重的災情損失,認為聯邦政府與國土安全部沒有應變處理的能力,美國在國際社會間也顏面盡失。

犯錯時大腦在做什麼?
能幹稱職的領導人,卻做出錯誤的判斷,波德瑞克不是第一個,也不會是最後一個。我們要先了解的是,他非常適任這項工作,有充足的相關經驗,也掌握很多資訊。他的能力操守都不是問題,但是他卻錯得很離譜。紐奧良星期一整天都在夢魘中,為什麼波德瑞克沒有盡速採取行動?

判斷錯誤,無論大錯或小錯,都是從個人的大腦開始,所以我們必須先了解大腦如何運作。當然,有很多書籍文章在討論應該如何做決策時,大多建議我們按照以下的程序:

● 列出問題所在。

● 決定目標。

● 擬出選擇方案。

● 針對目標與相關變數,評估每個選擇方案。

● 選擇結果最好的方案。

● 監督進度,必要時改變作法。

不過,這些書籍討論的是,應該如何做決策,或是決策者談到他們如何進行判斷,我們對此其實沒有興趣。我們要了解的是,做判斷時大腦內部的運作機制與程序。我們要了解,波德瑞克犯錯時,他的大腦內部如何運轉。

經驗與預判也會讓人失望
我們發現,人在做判斷、下決定時,主要依賴兩個固定不變的程序:首先,大腦經由型態辨認(pattern recognition,也稱模式辨認),評估當前情況,然後根據儲存在記憶中的情感標籤(emotional tags),選擇回應或漠視這個訊息。通常這兩個程序都相當可靠,是「演化」賦予我們的生存優勢,但在某些情況下,卻也可能反而誤導我們。

型態辨認幫助我們評估接收的訊息,這跟翻閱相簿指認某人不一樣。我們不僅要從記憶中尋找出吻合的影像,其中還牽涉到更複雜的程序,即使是視覺辨識這種簡單的任務,也必須整合大腦多達三十個不同部位傳來的訊息。大腦每個部位各有專司,負責不同訊息的輸入,並且從記憶中尋找與過去相符合的輸入,一旦發現有符合的訊息時,會根據先前的經驗與判斷做出一些假設,再從這些訊息得出一個觀點。

型態辨認大部分時間運作得很好,但是有很重要的例外情況。型態辨認可能也會誤導我們,當我們碰上一些看似熟悉的狀況,大腦說我們「了解這些情況」,其實卻不然。這個問題,我們稱之為「誤導性的經驗」。大腦可能擁有過去經驗的記憶,跟所接受的輸入訊息相連結。不幸的是,過去的經驗跟目前的狀況不是很符合,因此造成誤導。

還有一種例外是,在我們接收輸入的訊息之前,已經有先入為主的想法,例如以前的判斷或決定,跟目前的狀況互有相關。如果這些判斷不適合目前的狀況,就會混淆型態辨認的程序,誤判所接收的訊息。我們稱之為「誤導性的預判」。

換句話說,型態辨認程序很容易出錯。我們都有這種尷尬的經驗,遇到熟人上前打招呼,才發現根本是陌生人;我們也有過恐怖的經驗,誤判道路的彎度或來車的速度。比較沒那麼明顯的,則像是判斷財務危機的嚴重性、達成目標的價值,或是颶風的威脅程度等。由上可知,我們的型態辨認可能會讓我們失望。

情感會為注意力貼上標籤
協助我們處理複雜狀況的第二種程序,是「貼上情感標籤」。情感對於做決定相當重要。有些人自豪於自己的分析與理性能力,但這項事實可能會讓他們感到訝異。決策科學家與神經科學家提出的證據很明顯:我們專心思考時,很難不受情感左右。

不論做判斷,或是下決定,情感是其中不可或缺的組成部分,因為儲存在我們記憶中的想法與經驗,被我們賦予不同的情感訊息。這些情感訊息指示我們,要不要關注某件事情,以及應該採取何種行動(立即或延後處理、對抗或逃避等)。例如:大腦會判斷馬路上的噪音,並且決定忽略不管,因為其中沒有重要的情感標籤。但如果噪音是小孩驚恐的哭喊聲,大腦立刻會發出警訊,建議採取行動,在我們還不知道必須做什麼之前,就會到窗戶前看看發生什麼事情。這是因為這些聲音有強烈的情感標籤,像是恐懼與愛。

情感標籤讓我們迅速採取行動,指引我們對重要的輸入訊息提高警覺,同時即刻選擇行動計畫。不過,在某些環境下,我們的情感標籤可能造成壞決策。尤其是情感標籤跟所做的決定不相符合時,可能會扭曲我們的思維。例如,面對是否要刪減成本的企業決策,即使我們很想要客觀公平處理,對於現有員工的情感,可能使得我們偏向維持現況──不裁員。情感因素使得成本並未刪減,現況仍維持不變,因為這樣做似乎比較有吸引力,而我們可能還不太清楚,為什麼結果會這樣。

情感標籤會成為問題,有四種方式。前二種是誤導性的經驗與誤導性的預判:這些依附於情感上的經驗或預判,影響我們的思維,可能超乎你我所能想像,結果往往造成不適當的行動導向(action orientation)。想想眩暈或是怕狗造成的影響,理性上我們當然知道沒有危險,但就是無法控制自己的思維或行為。情感標籤扭曲我們思維的第三與第四種方式,是經由不當的情感依附(emotional attachment),像是刪減成本時想到對不起同事,以及大家比較熟悉的不當個人利益,像是媒體會注意政治人物的個人利益,或是經理人的獎金分紅。

所以我們對於大腦的探討發現,有四種狀況會扭曲我們的思維,使我們自認為觀點很正確,其實不然。我們認為這就是紅旗警訊,就像是海灘上升起紅旗,警告泳客天氣狀況惡劣。誤導性的經驗、誤導性的預判、不當的個人利益,以及不當的情感依附,是造成思維錯誤的四個根源,將會導致壞決策。

一次只能思考一項計畫
如果我們是以受到控制、又容易稽查的方式做決定,而且有許多檢查與平衡的機制,則型態辨認或情感標籤誤導我們所造成的思維錯誤,問題可能就比較沒那麼嚴重。不幸的是,我們不是這樣。我們心智的處理程序大多是潛意識的,所以很難檢查。

除了高層次的潛意識思考,我們也使用有限的檢查與反饋迴路來做決定,稱之為「一次一項計畫的決策流程」:大多數時間我們評估狀況,思考行動計畫,然後想像這計畫如何收到效果;如果我們發現第一項計畫有問題,這時候才會考慮另一項計畫。

如果因為錯誤的型態辨認,或是不當的情感標籤,造成我們誤判狀況,一次一項計畫的決策流程,只能給我們有限的機會矯正錯誤。例如,我們聽到小孩驚恐的喊叫聲,最好是趕快下樓到街上去,而不是浪費時間到窗邊看看發生什麼事情。我們採取行動之前,通常不會在內心斟酌考慮這兩種方案,因為第一項計畫到窗邊看看,似乎是比較合理的。一旦型態辨認與情感標籤建議採取行動,如果根據經驗所想像的結果,似乎還合理的話,通常我們就會去做。

前文解釋了大腦的運作似乎相當單純,甚至跟尼安德塔人(Neanderthal)一樣簡單,這與商界或政界需要強有力的決策流程很不同。本書的第三部將會討論這些問題。第一部主要是了解,個人面對做判斷、下決定時,大腦內部的運作。我們探討大腦的運作,主要目的是知道思考流程在某些狀況下,容易出差錯,而且一旦出錯,改正的能力往往非常有限。

波德瑞克的致命星期一
以波德瑞克的思維來探討,在那致命的星期一,他的內心是怎麼想的?

從波德瑞克收到卡崔納的訊息,這個程序就開始了。他將卡崔納視為紐奧良的一項威脅,但是他的型態辨認程序一定認為,卡崔納是熟悉的威脅。他以前經歷過許多次的颶風,結果他的情感標籤,沒有建議他採取必要的非常行動。他沒有進一步詢問紐奧良的狀況,或是風險的本質,他也沒有安排特殊機制,以協助他隨後要做的困難判斷。要了解他的反應,或者說他為什麼沒有反應,要知道他經歷過許多次颶風警報,沒有一次應變中心需要向聯邦政府發出警訊請求支援,至少損害都可以準確評估。結果這就是誤導性的經驗。

二十九日星期一,波德瑞克開始收到紐奧良淹水的報告。根據以前危機處理的工作經驗,他知道對初期的報告不必過度反應。他知道給予這些報告中性的情感標籤,他也知道要尋求一些特殊類型的資訊,如同波德瑞克後來所說的「現場實況」(ground truth)。這是他所做的預判,後來也證實是誤導性的預判。由於紐奧良的特殊狀況,大部分的陸地都低於海平面,等待標準答案可能造成慘痛的延誤。

波德瑞克採取一次一項計畫的決策流程,沒有考慮任何替代方案,只有「等待現場實況」。他在作證時說,他從來沒有考慮其他選擇方案,像是「等到有三個堤防潰決的報告之後」;他也沒有將所選擇的計畫,跟其他計畫比較其優缺點。他在作證時辯稱,他的計畫是在獲得現場實況之後,才通知其他人。

情感標籤出的亂子
星期一這天,連波德瑞克都無法得到確實的資訊。他覺得非常受挫,顯然有強烈的情感標籤告訴他,要獲得確實的資訊,但是無法得到所要的。而且他沒有詳細說明,「現場實況」的標準為何,就好像所謂的美,要真的看到才知道美不美。他依靠潛意識的型態辨認程序,協助他辨認現場實況與其他報告。

下午六點,他覺得已得到所需要的資訊:災難防治署說明有能力處理,陸軍工兵團也確認沒有堤防潰決,以及CNN報導波旁街上有民眾開派對,慶祝逃過一劫。為什麼他相信這些資訊,卻不相信其他十七份,指出堤防潰決與嚴重積水的報告?

資訊的來源與類型,符合波德瑞克有關現場實況的經驗:他的潛意識型態辨認程序告訴他,這些資訊比其他報告要有意義。一個是來自軍隊的,他曾經是海軍陸戰隊成員,所以對於軍方的資料來源比較有信心。一個是比較個人與生動的CNN報導。個人經驗通常比其他類型的資訊,有更強烈的情感標籤。還有一個是災難防治署「地面指揮官」。波德瑞克在海軍陸戰隊就已經學到一點,如果沒有很明顯的理由,不要干涉地面的士兵。

波德瑞克最後覺得他已得到需要的確實資訊,所以第七號狀況報告說堤防沒有潰決,於是他就回家了,當時他應該是覺得如釋重負。
在這重要的關頭,波德瑞克似乎又遵照一次一項計畫的決策流程。我們發現他沒有認真考慮替代方案,或是在應變中心召開會議,討論今天收到的資訊是否周延完備。他的大腦中,掌管分析與情感的部分告訴他,這一整天所尋找的資訊已經獲得證實。

波德瑞克的行為是很好的例子,說明我們的思考受到型態辨認與情感標籤的影響,以及質疑既有的思維,找出錯誤,並且加以改正是非常困難的。甚至到了星期二早上,看到更明顯的證據指出堤防嚴重潰決,而且過去十二小時也可以好好思考,但波德瑞克仍然受到之前狀況評估的影響,認為這是雨大風大的強烈颶風,卻還不至於造成大災難。直到他從陸軍工兵團得到直接報告,他才改變看法。

波德瑞克在緊迫的時間壓力下做決定,而且沒有什麼機會查驗得到的資訊。最重大的決策需要較多的時間思考,以及較多的機會得到正確的資訊。儘管如此,我們的思考過程還是可能犯錯。這告訴我們,更多的時間思考與查驗,並無法消除思考錯誤的根本原因。(摘錄整理自第一章)


Think Again──避開錯誤決策的4個陷阱

席尼‧芬克斯坦&喬‧懷海德&安德魯‧坎貝爾/合著;李振昌/譯
時報文化出版
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《作者簡介》

Sydney Finkelstein
(席尼‧芬克斯坦)
著有《從輝煌到湮滅》(Why Smart Executives Fail),是世界排名前十達特茅斯塔克商學院(Tuck School of Business)的教授。

Jo Whitehead &(喬‧懷海德)Andrew Campbell(安德魯‧坎貝爾)
同為阿什里奇商學院(Ashridge Business School)附屬企管研究機構策略管理中心的主任,該校曾經連續兩年被《金融時報》評選為英國排名第一的商學院。


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